高血圧の診断や治療方針(Initial Treatment of Hypertension)NEJM2018

高血圧の初期治療で、どのように考えてアプローチしていくか。論文が出るごとに変更もあり、ガイドラインごとに差異はありますが、NEJMのレビューから朝活です。

New England Journal of Medicine
Initial Treatment of Hypertension | NEJM Clinical Practice from The New England Journal of Medicine — Initial Treatment of Hypertension

具体的に勉強になったことは4点です。

測定方法
(背を持たれて、足を組まずに床につけて、5分以上安静後に心臓の高さで測定)

心血管疾患リスク計算をすること
(American College of Cardiology, ASCVD Risk Estimator Plus)
http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/

生活習慣の是正で、1つ実施ごとに収縮期3-8mmHg、拡張期1-4mmHg程度の低下
(食事中のNaを1500mg以下(食塩3.8g/day相当))
(減量)
(運動)
(アルコール制限)
(Kを多く含んだ食事摂取を推奨)

SPRINT trialのQUICK TAKE

New England Journal of Medicine
The SPRINT Trial | NEJM Quick Take Video Summary from The New England Journal of Medicine — The SPRINT Trial

この4つは、とても勉強になりました。

では、実際の朝活のまとめです。

目次

この患者さんの高血圧をどうマネージメントするか

A 56-year-old woman presents for elevated blood pressure, which was noted at a job-site screening. She has gained 20 lb (9.1 kg) during the past 5 years and takes naproxen sodium (at a dose of 220 mg daily) for joint pain. She has never smoked, and she consumes one or two alcoholic drinks daily. Both of her parents received a diagnosis of hypertension in their 50s. On examination, the blood pressure is 162/94 mm Hg in both arms while the patient is seated and 150/96 mm Hg while the patient is stand- ing. The body-mass index (the weight in kilograms divided by the square of the height in meters) is 29. Her examination is notable only for abdominal obesity without bruits or masses. The serum level of sodium is 138 mmol per liter, potassium 3.8 mmol per liter, calcium 9.4 mg per deciliter (2.35 mmol per liter), fasting glucose 105 mg per deciliter (5.8 mmol per liter), and creatinine 0.8 mg per deciliter (71 μmol per liter). Urinalysis is negative. How would you further evaluate and treat this patient?

56 歳女性、職場検診で高血圧指摘。
過去 5 年で 9.1 kg体重増加、Naproxen(ナイキサン 100 mg/錠)を毎日 220mg 内服、 毎日 1-2 alcoholic drinks
(※1 alcoholic drink は 350ml 缶ビール1本かワイン 150ml、 またはウイスキー45ml)。

両親とも 50 歳代で高血圧があった。座位血圧 162/94、立位血圧 150/96。BMI 29、身体所見では腹部肥満あるが、ほかには特記すべき所見なし(bruitや腫瘍なし)。 Na138、K3.8、Ca9.4、空腹時血糖105、Cr0.8、尿検査正常。

この患者の評価、治療は?

高血圧の定義

収縮期血圧(SBP)>130か、拡張期血圧(DBP)>80で高血圧と定義。

Although in recent years hypertension has been defined as a blood pressure of 140/90 mm Hg or more, the 2017 American College of Cardiology–American Heart Association (ACC–AHA) Hypertension Guideline adopted a lower threshold, in which hypertension is defined as a systolic blood pressure of 130 mm Hg or more or a diastolic blood pressure of 80 mm Hg or more

血圧を140/90以上で高血圧とする定義もあるが、2017年のACC-AHAの高血圧ガイドラインでは、130/80となっている。

血圧の測定方法

The first step is to confirm the diagnosis of hypertension. Guidelines recommend at least two blood-pressure measurements on at least two occasions with the use of a standardized measurement technique and validated equipment, including a cuff of correct size. Measurements should be made with the back supported, legs uncrossed, feet on the floor, and the measurement arm supported on a table at heart level after the patient has sat quietly for 5 minutes.

高血圧と診断するためには、適切な方法(カフのサイズなどの適切な器具)で少なくとも2度測定する。
具体的な血圧測定方法は、背をもたれて、足を組まずに床につけて、腕は心臓の高さでテーブルで支え、5分以上静かに座った後に、測定する。

高血圧診断後の評価

Once the diagnosis is confirmed, a careful history taking should assess coexisting conditions and contributing factors, including lifestyle practices, other cardiovascular risk factors that are associated with hypertension, and features to suggest a secondary cause of hypertension. A gradual rise in blood pressure that is associated with weight gain, in combination with a positive family history, supports primary hypertension, whereas severe or resistant hypertension, accelerated target-organ damage, or other symptoms or signs suggest a secondary cause that merits further testing and referral

高血圧と診断したら、他臓器病変や心疾患リスクの聴取を行う。ライフスタイルの聴取も行う。二次性高血圧の特徴も探す。
体重増加とともに上がってきた血圧や、高血圧の家族歴は一次性高血圧を示唆し、重度ないしは治療抵抗性高血圧、進行する臓器病変は二次性高血圧を示唆するため、精査に値する。

A thigh blood-pressure measurement is recommended for adults younger than 30 years of age to exclude aortic coarctation, and blood-pressure measurement while the patient is standing is recommended for older adults to assess orthostatic blood-pressure changes.

30歳未満の患者の場合には、大腿血圧測定は大動脈弁縮窄症の除外のため推奨する。

高齢者では立位時の血圧変化の測定し、起立性の変化がないか確認することを推奨する。

高血圧の治療

Treatment of hypertension includes non-pharmacologic and pharmacologic approaches. Treatment decisions depend on whether there is preexisting cardiovascular disease, diabetes mellitus, or chronic kidney disease. For patients with stage 1 hypertension and without these conditions, the 2017 ACC–AHA guideline recommends calculation of the estimated 10-year risk of cardiovascular disease

薬物か非薬物かの治療決定は心血管病変、糖尿病、CKD(慢性腎臓病)の有無による。
Stage1の高血圧(SBP130-139)で、上記リスクがなければ、ACC-AHA2017では10年での心血管リスク計算が推奨されている。

心血管疾患リスクを計算する。American College of Cardiology, ASCVD Risk Estimator Plus

上記のサイトで、10年間のリスクを計算します。(http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/

先ほどの患者さんであれば、

このように、10年間の心血管イベント発症リスクは、17.1%となります。

心血管疾患リスク計算が10%以上なら治療開始

If this risk is less than 10%, it is reasonable to implement lifestyle modifications alone for a period of 3 to 6 months. For those with stage 2 hypertension or with preexisting cardiovascular disease, diabetes mellitus, chronic kidney disease, or a 10-year risk of cardiovascular disease of 10% or higher, both lifestyle change and medication are recommended. For all patients with hypertension, a bloodpressure target of less than 130/80 mm Hg is advised.

リスクが10%以下ならライフスタイルの是正のみで3-6ヶ月経過観察は妥当。
Stage2 高血圧(140/90以上)や心血管疾患、糖尿病、CKDのある患者、心血管疾患リスク計算で10年で10%以上の患者では生活習慣改善と薬物療法両方を推奨。
高血圧患者全てに血圧目標は130以下と指導する。

高血圧患者への食事や生活習慣

Recommended strategies include restriction of dietary sodium intake below 1500 mg per day, weight loss if the patient is overweight or obese,aerobic or resistance exercise for 90 to 150 minutes per week,moderation of alcohol intake (≤2 drinks daily for men and ≤1 drink for women),and enhanced intake of potassiumrich foods.Each of these strategies is likely to reduce systolic pressure by 3 to 8 mm Hg and diastolic pressure by 1 to 4 mm Hg

食事中のNaを1500mg以下、太っていれば減量、90-150分/週の運動、アルコール制限、Kを多く含んだ食事摂取を推奨する。それぞれが、SBP3-8mmHg、DBP1-4mmHg程度の血圧低下効果を見込める

※海外のNaの摂取量は、NaCl(食塩)ではなくナトリウムなので、計算に注意です。1500/23(ナトリウムの分子量)×58.5(塩化ナトリウムの分子量)=3.815g/日の食塩と計算できます。

The Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet, which emphasizes the consumption of fresh produce, whole grains, and low-fat dairy products and which limits sodium intake, was associated with a reduction of 11.4/5.5 mm Hg in blood pressure, as compared with a control diet.

DASH diet(生鮮食品の推奨、全粒穀物、低脂肪の乳製品、塩分制限を強調)により11.4/5.5 mm Hg 低下したという報告もあるよう。

Patients should be encouraged to minimize the use of NSAIDs, decongestants, and amphetamines (as used for attention deficit–hyperactivity disorder). Other behaviors that are associated with cardiovascular risk, including tobacco use and a sedentary lifestyle, should also be addressed.

NSAIDS、鼻炎薬、アンフェタミン(ADHDに使用される)の使用を減らす。
タバコや座りがちな生活習慣も是正する。

高血圧の治療目標-SPRINT Trial

このレビュー論文では、SPRINT Trialの結果が紹介されていました。

More recently, the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) randomly assigned 9361 persons with a systolic blood pressure of 130to180mmHg and high cardiovascular risk to a systolic blood-pressure target of either less than 120 mm Hg or less than 140 mm Hg. The trial was stopped early after 3.3 years for demonstrated benefit of the lower blood-pressure target with respect to the primary composite outcome (myocardial infarction, other acute coronary syndromes, stroke, heart failure, or death from cardiovascular causes) (hazard ratio, 0.75; 95% confidence interval [CI], 0.64 to 0.89) and all- cause mortality (hazard ratio, 0.73; 95% CI, 0.60 to 0.90). Patients in the intensive-treatment group required an average of one additional medication (2.8 drugs, as compared with 1.8 for standard treatment).

SPRINTでは心疾患リスクが高い患者がエントリーされており、SBP120以下と140以下をターゲットで比較している。
120以下の群ではprimary composite outcome、all- cause mortality が優位に優れており3.3年で打ち切りになった。

追加の錠剤数は2.8錠(120以下)と1.8錠(140以下)であった

朝活では、このNEJM2015のSPRINTトライアルをQUICK TAKEで見ました。

New England Journal of Medicine
The SPRINT Trial | NEJM Quick Take Video Summary from The New England Journal of Medicine — The SPRINT Trial

上記リンクで見ると、1分48秒で概要が確認できます。

冒頭の高血圧症例の答え

56 歳女性、職場検診で高血圧指摘。
過去 5 年で 9.1 kg体重増加、Naproxen(ナイキサン 100 mg/錠)を毎日 220mg 内服、 毎日 1-2 alcoholic drinks
(※1 alcoholic drink は 350ml 缶ビール1本かワイン 150ml、 またはウイスキー45ml)。

両親とも 50 歳代で高血圧があった。座位血圧 162/94、立位血圧 150/96。BMI 29、身体所見では腹部肥満あるが、ほかには特記すべき所見なし(bruitや腫瘍なし)。 Na138、K3.8、Ca9.4、空腹時血糖105、Cr0.8、尿検査正常。

この患者の評価、治療は?

女性は高血圧の家族歴があり体重増加とともに上がってきた血圧、NSAIDs使用などのライフスタイル因子もありおそらく一次性高血圧と思われる。

stage2の高血圧(140/90以上)であるため治療を行う。また、基礎疾患はないが10年間の心血管イベント発症リスクが17.1%(10%以上)と計算されるためリスクを減らす必要がある。

単剤の降圧治療を開始し、減量し脂質にも気を配る。アルコールが毎日 1 drink(アルコール 14g に相当)以上と多い。 最初の降圧剤として利尿剤かACE 拮抗剤が合理的であり3,4週後に血圧、電解質をフォローする。NASAIDsを減らせないか考慮する。

定期的に受診し薬用量の調節を行う。血圧が 130/80 未満になれば 6 ヶ月毎のフォローとする。

まとめ

この日の朝活のまとめは

測定方法
(背を持たれて、足を組まずに床につけて、5分以上安静後に心臓の高さで測定)

心血管疾患リスク計算をすること
(American College of Cardiology, ASCVD Risk Estimator Plus)
http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/

生活習慣の是正で、1つ実施ごとに収縮期3-8mmHg、拡張期1-4mmHg程度の低下
(食事中のNaを1500mg以下(食塩3.8g/day相当))
(減量)
(運動)
(アルコール制限)
(Kを多く含んだ食事摂取を推奨)

SPRINT trialのQUICK TAKE

New England Journal of Medicine
The SPRINT Trial | NEJM Quick Take Video Summary from The New England Journal of Medicine — The SPRINT Trial

です。

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