N Engl J Med 2023; 388:529-542 February 9, 2023
NEJMで関節リウマチのレビューが出ていました。
NEJM resident Briefingに記載さてていた内容が、シンプルですが大切なことが多かったため、一部翻訳しました。
Clinical Pearls
Is the development of rheumatoid arthritis associated with a dominant pathogenic pathway?
In contrast to an immune disease such as psoriasis, which largely depends on the dominant interleukin-23–interleukin-17 pathway, rheumatoid arthritis has multiple potential paths to a common clinical presentation. The disease progresses from preclinical rheumatoid arthritis through chronic disease and involves pathogenic pathways and cell lineages that can differ among patients, complicating therapeutic efforts. The predominance of certain pathways over others in individual patients is underscored by the diversity of clinical responses to targeted therapies, despite a remarkably similar clinical phenotype. The ability to identify the specific pathogenic mechanisms in individual patients would improve outcomes by directing therapy to those targets.
What are the most prominent risk factors for rheumatoid arthritis?
The most prominent risk factor for rheumatoid arthritis is genetic. For first-degree relatives of patients with rheumatoid arthritis, the risk of disease is increased by a factor of 2 to 5. The HLA-DR locus is the most important genetic association The most prominent behavioral risk factor for the development of rheumatoid arthritis is cigarette smoking. Disease prevention strategies are being developed for persons considered to be at risk for the disease on the basis of family history, autoantibody status, genetic risk factors, or a combination of these findings, as well as for persons with very early stages of joint pain or inflammation, before rheumatoid arthritis has been definitively diagnosed.Is rheumatoid arthritis associated with an increased risk of cardiovascular disease?
Patients with rheumatoid arthritis have an increased risk of death. Cardiovascular disease is the most common cause of premature death, and the excess risk of cardiovascular disease in rheumatoid arthritis is attributed to the combination of chronic inflammation and well-documented risk factors for cardiovascular disease such as hypertension and dyslipidemia. Traditional risk factors (e.g., elevated low-density lipoprotein cholesterol levels) have a weaker correlation with cardiovascular risk in rheumatoid arthritis than in the general population. Recent studies have shown coronary microvascular dysfunction in patients with rheumatoid arthritis, like that seen in patients with diabetes, which probably contributes to excess cardiovascular mortality.What drug is the mainstay of initial treatment for rheumatoid arthritis?
Therapeutic approaches and outcomes in patients with rheumatoid arthritis have improved dramatically over the past three decades with the advent of targeted therapies. Early diagnosis and intervention with a disease-modifying antirheumatic drug remain the cornerstone of treatment to control inflammation, prevent joint and organ damage, and reduce the risk of death. Despite the advent of new therapies that target a wide array of mechanisms, the mainstay for the initial treatment of rheumatoid arthritis remains low-dose methotrexate, and 25 to 40% of patients have substantial improvement with methotrexate alone. Inadequate responses to methotrexate require the addition of another agent, typically a biologic agent or a Janus kinase inhibitor. Methods of stratifying patients to identify those who are likely to have a response to a particular treatment, thus improving drug selection, are being investigated. To date, however, no combination of biomarkers (e.g., cytokine levels in the blood), tissue analyses (e.g., histopathological patterns or transcriptome assessments), or genetic markers (e.g., single-nucleotide polymorphisms) has been shown to improve decision making in clinical practice. Rational drug selection remains a critical unmet need, and the development of alternative taxonomies based on pathogenesis will be essential. Clinical remission is the goal of therapy but is not realized in most patients with rheumatoid arthritis.
関節リウマチの発症経路は、一つなのでしょうか？
乾癬のようにインターロイキン-23-インターロイキン-17経路に大きく依存する免疫疾患とは対照的に、関節リウマチは共通の臨床像に至るまでに複数の潜在的経路を有しています。この疾患は、前臨床段階の関節リウマチから慢性疾患へと進行し、患者さんによって異なる発症経路や細胞系譜が関与しているため、治療への取り組みが複雑になっています。個々の患者さんにおいて、ある特定の経路が他の経路よりも優位であることは、臨床的表現型が極めて類似しているにもかかわらず、標的治療薬に対する臨床反応が多様であることからも明らかです。個々の患者さんにおける特定の発症メカニズムを特定することができれば、そのターゲットに治療を向けることで予後を改善することができるかもしれません。
関節リウマチの最も重要なリスクファクターは何ですか？
関節リウマチの最も顕著な危険因子は、遺伝です。関節リウマチの患者さんの第一度近親者では、病気のリスクが2～5倍高くなるといわれています。HLA-DR遺伝子座は最も重要な遺伝的関連性です。関節リウマチ発症の最も顕著な行動的危険因子は、タバコの喫煙です。家族歴、自己抗体の有無、遺伝的危険因子、あるいはこれらの組み合わせにより本疾患のリスクがあると考えられる人、および関節リウマチと確定診断される前のごく初期の関節痛や炎症を持つ人に対する疾患予防策が開発されるかもしれません。
関節リウマチは心血管系疾患のリスク上昇と関連しますか？
心血管疾患は早死に至る最も一般的な原因ですが、関節リウマチにおける心血管疾患の過剰リスクは、慢性炎症と高血圧や脂質異常症などの心血管疾患の危険因子の組み合わせに起因していると考えられています。最近の研究では、糖尿病患者に見られるような関節リウマチ患者の冠微小血管の機能不全が示されており、これが、関節リウマチ患者の心血管死亡率に寄与しているものと思われます。
関節リウマチの初期治療の柱となる薬剤は何ですか？
関節リウマチ患者さんの治療アプローチと治療成績は、標的療法の登場により、過去30年間で劇的に改善されました。早期診断と疾患修飾性抗リウマチ薬による介入は、炎症の制御、関節や臓器の障害の予防、死亡リスクの低減のために、依然として治療の基礎となっています。様々なメカニズムを標的とした新しい治療法の出現にもかかわらず、関節リウマチの初期治療の主流は依然として低用量のメトトレキサートであり、25〜40％の患者さんがメトトレキサート単独で実質的な改善を示しています。メトトレキサートで十分な効果が得られない場合は、生物学的製剤やヤヌスキナーゼ阻害剤など、他の薬剤を追加する必要があります。特定の治療に反応する可能性の高い患者を特定し、薬剤選択を改善するための層別化の方法が研究されています。しかし、現在までのところ、バイオマーカー（血中サイトカインレベルなど）、組織分析（病理組織パターンやトランスクリプトーム評価など）、遺伝子マーカー（一塩基多型など）の組み合わせで、臨床現場での意思決定を改善することが示されたものはない。合理的な薬剤選択は依然として重要なアンメットニーズであり、病態に基づいた代替的な分類法の開発が不可欠となるであろう。